Accueil Méthodologie Santé - Lobbies Corruption de la science médicale américaine

Corruption de la science médicale américaine

Il n’est plus possible de croire les recherches publiées, ni de se fier au jugement de son médecin de famille.

Trois scandales révélés en 2008 aux États-Unis ont attiré l’attention sur les relations incestueuses entre l’industrie pharmaceutique, la recherche universitaire et les instances chargées d’autoriser et de contrôler l’usage des médicaments. Plusieurs livres de qualité décrivent en détail la corruption du système de santé et de la recherche médicale. La plupart des médicaments mis sur le marché américain sont davantage le résultat d’une recherche en marketing que d’un investissement scientifique. Leurs vertus sont gonflées, les effets secondaires minimisés ou gommés. Une fois mis sur le marché, ils sont souvent détournés de leur indication initiale, afin d’être vendus en plus grande quantité. Des maladies nouvelles sont même inventées pour créer de nouveaux marchés.

 

Le sénateur républicain Charles Grassley, membre de la Commission des finances du Sénat américain, a enquêté sur les liens financiers entre l’industrie pharmaceutique et les médecins universitaires, qui contribuent largement à déterminer la valeur marchande des médicaments. Il n’a pas eu besoin de chercher bien loin.

Prenons le cas de Joseph L. Biederman, professeur de psychiatrie à la Harvard Medical School et chef du service de psychopharmacologie pédiatrique du Massachusetts General Hospital de Harvard. Grâce à lui, les enfants peuvent maintenant, dès l’âge de 2 ans, être déclarés atteints de trouble bipolaire (1) et traités au moyen d’un cocktail de médicaments puissants, dont beaucoup n’ont pas été autorisés à cette fin par la Food and Drug Administration (FDA) et dont aucun n’a été autorisé pour les enfants de moins de 10 ans (2).

 

La RU-486 contre la dépression

Légalement, les médecins peuvent prescrire les médicaments autorisés dans un but précis pour tout autre usage qui leur semble bon, à condition que cet usage soit fondé sur des études scientifiques dûment publiées. Cela ne semble pas être le cas ici. Les études conduites par Biederman sur les médicaments qu’il recommande contre le trouble bipolaire infantile étaient « menées sur un échantillon si faible et conçues avec un tel manque de rigueur qu’elles n’étaient guère concluantes », a écrit le New York Times, résumant le point de vue de divers experts.

En juin 2008, le sénateur Grassley a révélé qu’entre 2000 et 2007 les compagnies pharmaceutiques, y compris celles qui fabriquent des médicaments pour le trouble bipolaire des enfants, avaient versé à Biederman 1,6 million de dollars pour des prestations de conseil. Deux de ses collègues ont perçu des sommes comparables. Après cette révélation, le président du Massachusetts General Hospital et celui de son organisation de médecins adressèrent une lettre aux praticiens de l’hôpital, exprimant non l’indignation que pouvait susciter cet énorme conflit d’intérêts mais leur sympathie pour ses bénéficiaires : « Nous savons que c’est une épreuve très difficile pour ces médecins et leurs familles, et nos pensées les accompagnent. » Et voici l’exemple d’Alan F. Schatzberg, président du département de psychiatrie de l’université Stanford, en Californie, et président élu de l’American Psychiatric Association. Le sénateur Grassley a découvert que Schatzberg détenait pour plus de 6 millions de dollars d’actions de Corcept Therapeutics, société dont il est cofondateur et qui teste l’usage de la mifépristone pour traiter la dépression psychotique. La mifépristone est un médicament utilisé pour l’interruption volontaire de grossesse, connu aussi sous le nom de RU-486 (3). Le laboratoire de Schatzberg était parallèlement le principal bénéficiaire d’une allocation du National Institute of Mental Health (NIMH) pour faire des recherches sur cet usage de la mifépristone  (4). Il avait par ailleurs écrit trois articles sur le sujet. Dans une déclaration publiée en juin 2008, Stanford assura ne rien voir d’anormal dans cet arrangement, même si, un mois plus tard, « pour éliminer tout malentendu », l’avocat de l’université annonça le remplacement temporaire de Schatzberg comme principal responsable des recherches ainsi subventionnées.

Mais peut-être le cas le plus flagrant révélé par le sénateur Grassley est-il celui de Charles B. Nemeroff, président du département de psychiatrie de l’université Emory, à Atlanta, et coéditeur, avec Schatzberg, d’un influent « Manuel de psychopharmacologie ». Le laboratoire de Nemeroff était le principal bénéficiaire d’une allocation de recherche de cinq ans, d’un montant de 3,95 millions de dollars, du même NIMH – dont 1,5 million revenant à l’université pour frais de gestion – en vue d’étudier plusieurs médicaments fabriqués par le groupe britannique GlaxoSmithKline (GSK). Pour se conformer aux règlements de l’université et de l’administration fédérale, Nemeroff se devait de révéler à Emory les sommes que lui versait GSK, tandis que l’université devait rapporter à l’administration tout montant perçu de plus de 10 000 dollars par an et assurer que le conflit d’intérêts serait géré ou éliminé.

Or, selon le sénateur Grassley, qui compara les registres de l’université et ceux de la firme, Nemeroff a omis de déclarer environ 500 000 dollars reçus de GSK pour des douzaines de conférences de promotion de ses produits. En juin 2004, un an après l’attribution de l’allocation de recherche, l’université mena sa propre enquête sur les activités de Nemeroff et découvrit de multiples violations des règles qu’elle avait elle-même édictées. Nemeroff y répondit par une promesse : « Concernant l’allocation NIMH/Emory/GSK, je limiterai mes consultations à GSK à moins de 10 000 dollars par an, et j’en ai informé GSK. » Cette même année, il perçut pourtant 171 031 dollars de la compagnie, tout en n’en déclarant à l’université que 9 999 – 1 dollar de moins que le plafond au-delà duquel l’université devait alerter l’administration fédérale.

D’innombrables conflits d’intérêts

L’université Emory a tiré profit de l’allocation et des activités de Nemeroff, ce qui pose la question de savoir si son laxisme fut motivé par le conflit d’intérêts dans lequel elle-même se trouvait. Comme l’écrit Gardiner Harris dans le New York Times, Nemeroff avait lui-même souligné la valeur qu’il pouvait représenter pour l’université dans une lettre au doyen de la faculté de médecine, justifiant sa participation à une douzaine de conseils d’administration: « Vous vous souvenez sans doute que Smith-Kline Beecham a fait don à ce département d’une chaire, et il est probable que Janssen en fera autant. En outre, Wyeth-Ayerst a créé dans le département un programme de bourses pour les post-doctorants, et j’ai demandé à AstraZeneca et à Bristol-Meyers [sic] Squibb de l’imiter. Ma présence au conseil d’administration de ces entreprises pourrait contribuer à expliquer leurs apports à notre faculté  (5). »

Ces psychiatres épinglés par le sénateur Grassley ont défrayé la chronique, mais de tels conflits d’intérêts sont présents dans toutes les disciplines médicales. (Le sénateur se penche désormais sur le cas des cardiologues.) De fait, la plupart des médecins universitaires, d’une façon ou d’une autre, touchent de l’argent ou reçoivent des cadeaux des entreprises pharmaceutiques. Beaucoup sont des consultants rémunérés, interviennent lors de manifestations financées par les sociétés, signent des articles écrits par les firmes ou par leurs agents (6) ou font office de « chercheurs » dont la contribution se limite souvent à prescrire à leurs patients le médicament à tester et à transmettre des informations à la firme. Ils sont plus nombreux encore à bénéficier de repas gratuits et autres avantages divers. En outre, les groupes pharmaceutiques subventionnent la plupart des meetings des sociétés savantes et l’essentiel de la formation continue que les médecins doivent recevoir pour conserver leur droit d’exercer.

Nul ne connaît le montant total versé par l’industrie aux médecins, mais on estime, à partir des rapports annuels des neuf plus grands laboratoires américains, qu’il pourrait se monter à plusieurs dizaines de milliards de dollars par an. Par de tels moyens, l’industrie exerce un contrôle considérable sur la manière dont les praticiens évaluent et utilisent ses produits. Ses liens d’envergure avec les médecins, en particulier ceux des facultés les plus prestigieuses, affectent les résultats de la recherche, la pratique médicale et jusqu’à la définition de la maladie.

Considérons les essais cliniques permettant de tester les médicaments sur des sujets humains. Avant qu’un nouveau produit puisse être mis sur le marché, son fabricant doit financer des essais cliniques pour montrer à la FDA, généralement par comparaison avec un placebo, que ce médicament est efficace et sûr. Les résultats de ces essais (ils peuvent être nombreux) sont soumis à la FDA, et si un ou deux sont positifs – c’est-à-dire s’ils font apparaître une efficacité sans risque sérieux –, le produit est généralement autorisé, même si tous les autres essais sont négatifs. Les médicaments sont en général autorisés pour un seul usage spécifique – par exemple, le traitement du cancer du poumon – et il est illégal pour les fabricants d’en faire la promotion pour une autre utilisation.

L’industrie finance la faculté

Mais les médecins, eux, peuvent prescrire un remède autorisé sans tenir compte des indications de la firme, c’est-à-dire sans tenir compte de l’usage spécifié ; cela pourrait concerner la moitié des prescriptions aux États-Unis (7). Une fois un médicament sur le marché, les firmes continuent de financer des essais cliniques, parfois pour obtenir de la FDA une autorisation pour d’autres utilisations, parfois pour démontrer sa supériorité par rapport à ses concurrents, mais c’est souvent simplement un prétexte pour inciter les médecins à le prescrire à leurs patients. Ces derniers essais sont très justement appelés « d’essaimage » (seeding studies).

Les firmes pharmaceutiques n’ayant pas un accès direct aux sujets humains, elles doivent sous-traiter les essais cliniques aux facultés de médecine – où les chercheurs utilisent les patients des hôpitaux et des cliniques universitaires – ou à des entreprises privées de recherche qui utilisent leur propre réseau de médecins pour enrôler des patients (8). Si ces entreprises sont généralement plus réactives, l’industrie préfère s’adresser aux universités, en partie parce que la recherche y est plus sérieuse, et surtout parce cela leur donne accès à des professeurs influents – qualifiés de « maîtres à penser » ou de « leaders d’opinion clés » (KOL : Key Opinion Leaders). Ce sont ceux qui rédigent les manuels et les articles des journaux scientifiques, publient des directives de pratique (recommandations de traitement), siègent à la FDA et autres comités gouvernementaux consultatifs, dirigent les sociétés savantes et prennent la parole lors des innombrables meetings et dîners organisés chaque année afin de former les praticiens aux nouveaux médicaments sur ordonnance. Pour une entreprise, rémunérer un « KOL » comme Lieberman vaut de l’or.

Des études conçues par les firmes

Voici quelques dizaines d’années, les facultés de médecine n’avaient pas de liens financiers importants avec l’industrie et les universitaires qui menaient des essais cliniques financés par une firme n’avaient guère d’autres attaches avec les groupes pharmaceutiques. Mais aujourd’hui, les facultés sont prises dans un vaste réseau d’arrangements avec l’industrie, et sont rarement en position morale de reprocher à leurs enseignants de se conduire de la même façon. Une étude publiée en 2003 a révélé qu’environ deux tiers des centres de médecine universitaires détenaient des actions dans les entreprises finançant la recherche en leur sein. Une étude publiée en 2007 sur les chaires de médecine montre que deux tiers d’entre elles perçoivent des fonds des firmes pharmaceutiques pour leur département, et trois sur cinq des rémunérations à titre personnel. Dans les années 1980, les facultés de médecine ont commencé à publier des directives régissant ces conflits d’intérêts ; mais ces règles sont très variables, plutôt permissives et appliquées sans rigueur.

Parce que leur soutien est conditionné à leur étroite implication dans tous les aspects de la recherche qu’ils financent, il est facile aux groupes pharmaceutiques de faire paraître leurs produits plus efficaces et plus sûrs qu’ils ne le sont. Avant les années 1980, ils laissaient en général aux universitaires l’entière responsabilité d’organiser et d’analyser les essais cliniques ; aujourd’hui, ce sont souvent les salariés ou les agents des firmes qui conçoivent les études, font les analyses, rédigent les articles et décident de la publication des résultats et de la forme qu’elle prendra. Parfois les médecins universitaires qui assument la recherche ne sont que des exécutants, qui fournissent des patients pour les essais et recueillent des données en suivant les instructions des firmes.

Compte tenu de cette pratique et des conflits d’intérêts qui pénètrent l’entreprise, il n’est pas étonnant que les essais financés par l’industrie et publiés dans les revues médicales soient systématiquement favorables aux médicaments fabriqués par ceux qui les paient. Les résultats négatifs ne sont souvent pas publiés ou sont présentés sous un jour positif, tandis que les résultats positifs sont publiés à plusieurs reprises avec une présentation différente. En 2008, une analyse portant sur soixante-quatorze essais cliniques d’antidépresseurs a montré que trente-sept études positives sur trente-huit avaient été publiées ; mais trente-trois des trente-six études négatives ne l’avaient jamais été, ou seulement sous une forme faisant ressortir un résultat positif. Et il n’est pas rare qu’un article publié s’intéresse moins à l’effet attendu du médicament qu’à un effet secondaire plus favorable.

La dissimulation des résultats défavorables est le sujet de l’ouvrage d’Alison Bass. Elle montre comment le géant britannique GSK a caché que son antidépresseur phare, le Paxil (aussi appelé Deroxat), était inefficace, voire dangereux, pour les enfants et les adolescents. Ancien reporter au Boston Globe, Bass décrit l’action menée conjointement par trois individus courageux et révoltés : un psychiatre, un responsable du département de psychiatrie de la Brown University (dont le président a perçu en 1998 plus de 500 000 dollars pour ses prestations de consultant de la part de groupes pharmaceutiques, dont GSK) et un adjoint du procureur général de New York. Tous trois s’en sont pris à cette firme et à une partie de l’establishment psychiatrique et l’ont, contre toute attente, emporté.

Le livre raconte la lutte engagée par les trois hommes pendant plusieurs années, amenant en 2004 GSK à payer une amende de 2,5 millions de dollars pour fraude à la consommation (soit une infime fraction des plus de 2,7 milliards de dollars que rapportait chaque année le Paxil à l’époque). La firme promit également de rendre publics tous les essais cliniques réalisés depuis le 27 décembre 2000. Sans cette procédure judiciaire, jamais la pratique systématique et délibérée de GSK consistant à étouffer les résultats défavorables des recherches n’aurait été connue. Avant cette révélation, voilà ce qu’on pouvait lire dans un document interne de la firme : « Il serait commercialement inacceptable de déclarer que l’efficacité n’est pas démontrée, car cela porterait atteinte à l’image de la paroxétine (Paxil). »

Nombre de médicaments réputés efficaces ne le sont probablement guère plus que des placebos, mais il n’y a aucun moyen de le savoir car les résultats négatifs sont soigneusement dissimulés. Quatre chercheurs ont quelque peu levé le voile, il y a six ans, sur cette réalité. En utilisant la loi sur la liberté de l’information (Freedom of Information Act), ils ont obtenu de la FDA les rapports sur chaque essai clinique contrôlé par placebo et soumis pour autorisation initiale concernant les six antidépresseurs les plus utilisés, mis sur le marché entre 1987 et 1999 : Prozac, Paxil, Zoloft, Celexa, Serzone et Effexor. Ils ont découvert que les placebos étaient en moyenne à 80 % aussi efficaces que les médicaments, soit une différence si faible qu’elle n’avait probablement aucune signification clinique. Les résultats étaient à peu près identiques pour les six médicaments : tous étaient pareillement inefficaces. Mais, parce que ces résultats défavorables ont été occultés (dans ce cas, au sein même de la FDA), et que seuls les résultats positifs ont été publiés, le public et la profession médicale ont cru que c’étaient des antidépresseurs puissants.

Essais cliniques manipulés

Les essais cliniques sont également biaisés en amont, les recherches étant conçues pour produire des résultats favorables aux entreprises qui les financent. Par exemple, le médicament sera comparé à un autre, administré à dose si faible que le premier semblera forcément plus puissant. Ou bien on testera un médicament pour personnes âgées sur de jeunes adultes, de sorte que les effets secondaires aient moins de chance d’apparaître. Un autre biais courant vient d’une pratique habituelle des firmes : le médicament est comparé à un placebo et non à un médicament existant – seule comparaison qui serait pertinente. Bref, il est souvent possible de faire en sorte que les essais cliniques donnent les résultats désirés, et c’est pourquoi il est important que les chercheurs soient réellement désintéressés par rapport aux résultats de leur travail.

Les conflits d’intérêts n’affectent pas seulement la recherche. Ils façonnent également la pratique de la médecine, du fait de leur influence sur les directives de pratique publiées par les organismes professionnels et gouvernementaux et de leurs effets sur les décisions de la FDA. En voici quelques exemples. Dans une étude publiée en 2005 portant sur deux cents groupes d’experts ayant émis des directives de pratique, un tiers des membres ont reconnu avoir un intérêt financier dans les médicaments qu’ils étudiaient. En 2004, après que le Programme national d’information sur le cholestérol eut appelé à une baisse significative des niveaux désirables de « mauvais » cholestérol, il apparut que huit des neuf membres du comité ayant rédigé les recommandations étaient liés financièrement aux fabricants de médicaments contre le cholestérol. Selon une étude publiée en 2006, sur les 170 contributeurs de l’édition la plus récente du DSM [Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux] de l’American Psychiatric Association, publiée en 2000, quatre-vingt-quinze avaient des liens financiers avec les compagnies pharmaceutiques, dont la totalité des auteurs des parties consacrées aux troubles de l’humeur et à la schizophrénie (9). Peut-être plus grave encore, de nombreux membres des comités d’experts qui conseillent la FDA pour l’autorisation des médicaments avaient également des liens financiers avec l’industrie pharmaceutique (10).

Ces dernières années, les firmes ont mis au point une méthode nouvelle et d’une grande efficacité pour développer leurs marchés. La stratégie consiste à convaincre le plus de gens possible (et leurs médecins) que leur état de santé exige un traitement médicalisé à long terme. Parfois appelée « marchandisation d’une maladie », cette pratique fait l’objet de deux nouveaux ouvrages : Our Daily Meds [« Nos médicaments quotidiens »], de Melody Petersen, et Shyness [La Timidité], de Christopher Lane. Pour promouvoir ces pathologies nouvelles ou dont l’importance est exagérée, les firmes leur donnent des noms savants et un sigle. Désormais, la brûlure d’estomac s’appelle « maladie du reflux gastro-œsophagien » (ou GERD) ; l’impuissance, « dysfonctionnement érectile » (ED) ; la tension prémenstruelle, « trouble dysphorique prémenstruel » (PMMD). Quant à la timidité, elle est devenue le « trouble d’anxiété sociale » (pas encore de sigle). On notera qu’il s’agit de pathologies mal définies affectant pour l’essentiel des individus en bonne santé, ce qui garantit un marché énorme et facilement extensible. Voici comment un haut responsable commercial conseillait à ses troupes de propager l’usage du Neurontin : « Neurontin pour la douleur, Neurontin pour la monothérapie, Neurontin pour le bipolaire, Neurontin pour tout », raconte Melody Petersen. Il semble que la stratégie des marchands de médicaments – et elle a réussi – soit de convaincre les Américains qu’il n’y a que deux sortes de personnes : celles qui ont une pathologie nécessitant un traitement médicamenteux et celles qui ne le savent pas encore. Si cette stratégie a été inventée par l’industrie, elle n’a pu être appliquée qu’avec la complicité de la profession médicale.

Le Neurontin, bon pour tout

L’ouvrage de Melody Petersen, ancienne reporter au New York Times, est une mise en accusation convaincante de l’ensemble de l’industrie pharmaceutique. Elle montre de façon très précise les multiples moyens, légaux et illégaux, par lesquels les firmes réussissent à créer des blockbusters (médicaments dont les ventes annuelles dépassent le milliard de dollars) et le rôle essentiel que jouent à cet égard les leaders d’opinion clés. Le Neurontin, autorisé d’abord pour un usage précis – le traitement des crises d’épilepsie quand les autres médicaments échouent à les contrôler –, est son principal exemple. En rémunérant des universitaires pour signer des articles recommandant le Neurontin pour d’autres usages – trouble bipolaire, maux de tête, etc. – et en finançant des conférences vantant ces utilisations, le fabricant en a fait un blockbuster : en 2003, les ventes atteignaient 2,7 milliards de dollars. L’année suivante, dans une affaire suivie du début à la fin par Petersen pour le New York Times, Pfizer plaida coupable pour marketing illégal et consentit à payer 430 millions de dollars pour mettre fin aux poursuites pénales et civiles à son encontre. Une somme qui, pour Pfizer, ne représentait qu’un coût relativement faible par rapport à la rentabilité de l’investissement, le Neurontin continuant d’être prescrit comme fortifiant et produisant chaque année des milliards de dollars de chiffre d’affaires.

Christopher Lane a choisi un sujet plus pointu : l’augmentation rapide du nombre de diagnostics psychiatriques aux États-Unis et l’usage de médicaments psychotropes pour les traiter. Comme il n’existe pas de tests objectifs pour les maladies mentales et comme les frontières entre le normal et le pathologique sont floues, la psychiatrie est un terrain particulièrement fertile pour créer de nouvelles pathologies et en élargir d’anciennes. La définition des critères diagnostiques est pratiquement la chasse gardée du DSM, fruit d’un panel de psychiatres dont la plupart, nous l’avons vu, ont des liens financiers étroits avec l’industrie. Lane, professeur de littérature à la Northwestern University, retrace l’évolution du manuel depuis ses modestes débuts, en 1952, lorsqu’il n’était qu’un petit ouvrage à spirale (DSM-I), jusqu’à son édition actuelle de 943 pages (la version révisée du DSM-IV), bible de la psychiatrie, servant de référence aux tribunaux, aux prisons, aux écoles, aux compagnies d’assurance, aux services d’urgence, aux cabinets médicaux et aux centres de santé de toute sorte.

Compte tenu de son importance, on pourrait penser que le DSM est la synthèse d’un ensemble d’études scientifiques faisant autorité. Lane montre au contraire, à l’aide de documents inédits issus des archives de l’American Psychiatric Association et d’interviews de ses responsables, qu’il est en réalité le produit complexe du jeu politique universitaire, d’ambitions personnelles, de l’idéologie et, surtout, de l’influence de l’industrie pharmaceutique. Ce qui manque avant tout au DSM, c’est la validation scientifique. Lane cite un contributeur de l’équipe éditoriale du DSM-III : « On faisait très peu de recherche systématique, et le gros de la recherche existante n’était en réalité qu’une sorte de pot-pourri – diffus, incohérent et ambigu. Je crois que la plupart d’entre nous savions que les décisions que nous prenions étaient rarement fondées sur de la bonne science. »

Lane place la timidité au cœur de son étude sur la marchandisation de la maladie en psychiatrie. La timidité a fait ses débuts comme maladie psychiatrique en 1980, dans le DSM-III, sous la dénomination de « phobie sociale » ; on y disait qu’elle était rare. En 1994, à la parution du DSM-IV, elle était devenue le « trouble de l’anxiété sociale » et était présentée comme extrêmement répandue. Selon Lane, GSK, espérant booster les ventes de son antidépresseur, le Paxil, avait décidé de promouvoir le trouble de l’anxiété sociale au rang de « pathologie grave ». En 1999, la firme reçut de la FDA l’autorisation de mettre son médicament sur le marché pour traiter cette condition. Elle lança une vaste campagne publicitaire, avec des affiches dans les abribus de tout le pays, montrant des individus solitaires et ce slogan : « Imaginez-vous allergique aux autres… » Les ventes explosèrent. Barry Brand, le directeur de produit du Paxil, fut surpris en train de dire : « Chaque professionnel du marketing rêve de trouver un marché inconnu ou non identifié et de le développer. C’est ce que nous faisons avec le trouble de l’anxiété sociale » (voir encadré).

Certains des plus gros blockbusters sont des médicaments psychotropes. La théorie selon laquelle les troubles psychiatriques naissent d’un déséquilibre biochimique sert à justifier le développement de leur usage, même si cette théorie reste encore à démontrer. Les enfants constituent des cibles particulièrement vulnérables. Quels parents oseraient dirent non à un médecin déclarant que leur enfant est malade et qu’il doit prendre des médicaments ? Nous assistons aujourd’hui à une épidémie apparente du trouble bipolaire chez les enfants (qui semble avoir remplacé l’hyperactivité avec trouble de l’attention comme pathologie la plus répandue de l’enfance), ce diagnostic ayant été multiplié par quarante entre 1994 et 2003 (11). Ces enfants sont souvent traités avec de multiples médicaments utilisés pour un autre usage que leur indication première, beaucoup étant, outre leurs autres propriétés, des sédatifs, et presque tous pouvant avoir de sérieux effets secondaires.

Les problèmes abordés ici ne se limitent pas à la psychiatrie, même s’ils atteignent leur apogée dans ce domaine. Des conflits d’intérêts et des biais similaires existent dans presque chaque spécialité médicale, en particulier celles qui dépendent fortement de médicaments ou d’appareils. Il n’est tout simplement plus possible de croire l’essentiel des recherches publiées, ni de se fier au jugement de son médecin de famille ou des manuels médicaux qui font autorité. Je ne prends aucun plaisir à cette conclusion – et ne l’ai formulée qu’avec réticence, après vingt ans passés au sein de la rédaction en chef du New England Journal of Medicine.

L’une des conséquences de ce biais généralisé, c’est que les médecins apprennent à pratiquer une médecine très consommatrice de médicaments. Même lorsqu’un simple changement de mode de vie serait plus efficace, médecins et patients croient souvent qu’à chaque mal et insatisfaction correspond un produit. Les médecins sont aussi amenés à croire que les médicaments de marque nouveaux et plus chers sont supérieurs aux médicaments plus anciens ou aux génériques, même si cela n’est pas établi, les commanditaires ne comparant généralement pas leurs nouveaux produits aux anciens, administrés en même quantité. En outre, les médecins, influencés par le prestige de grands professeurs, apprennent à prescrire des médicaments en dehors de leurs indications d’usage et sans preuve de leur efficacité.

Le comportement du corps médical

Il est facile d’attribuer la responsabilité de cette situation aux groupes pharmaceutiques, et ils méritent en grande partie l’opprobre. La plupart des grandes firmes ont dû répondre d’accusations de fraude, de marketing de produits au-delà des usages autorisés et autres infractions. En 2001, TAP Pharmaceuticals a par exemple plaidé coupable et consenti à payer 875 millions de dollars pour mettre fin à une procédure civile et pénale, engagée sur la base de la loi sur les fausses déclarations (False Claims Act) pour son marketing frauduleux du Lupron, utilisé contre le cancer de la prostate. Outre GSK, Pfizer et TAP, on trouve parmi les autres firmes ayant eu à répondre d’accusations de fraude Merck, Eli Lilly et Abbott. Le coût de ces procès, parfois énorme, est cependant très faible comparé aux profits engendrés par ces activités illégales, et n’a donc rien de dissuasif. Certains défenseurs de l’industrie plaident que ce secteur ne fait que son travail – promouvoir les intérêts des investisseurs – et qu’il lui arrive simplement d’en faire parfois un peu trop.

Médecins, facultés et sociétés savantes ne peuvent pas, en revanche, invoquer ce type d’excuses, puisqu’ils sont responsables uniquement vis-à-vis des patients. La mission des facultés de médecine et des hôpitaux universitaires, qui justifie les exemptions fiscales dont ils bénéficient, est de former la prochaine génération de médecins, de conduire des recherches scientifiques de haut niveau et de prendre soin des membres les plus malades de la société. Elle n’est pas de passer de lucratives alliances commerciales avec le secteur pharmaceutique. Si répréhensibles que puissent être nombre de pratiques industrielles, je crois que le comportement d’une grande partie du corps médical est encore plus à blâmer (voir encadré). Les firmes pharmaceutiques ne sont pas des organismes caritatifs ; elles espèrent quelque chose en retour de l’argent qu’elles donnent, et l’obtiennent, faute de quoi elles cesseraient de payer.

Après avoir fait l’objet de tant de mauvaise publicité, les facultés de médecine et les sociétés savantes commencent à évoquer la nécessité de contrôler les conflits d’intérêts, mais leur réaction est restée jusqu’à présent très timide. Elles se contentent de parler de conflits d’intérêts « potentiels », comme s’il n’en existait pas déjà, et de les révéler ou de les « gérer », mais pas de les interdire. En bref, elles semblent vouloir dissiper le parfum de corruption, tout en gardant l’argent. Il faudra plus que des comités de réflexion et autres gestes symboliques pour en finir avec la dépendance de la profession médicale vis-à-vis de l’industrie pharmaceutique. Une rupture radicale avec les comportements lucratifs est nécessaire (voir encadré).

Autres livres évoqués dans cet article :

- Alison Bass, « Side Effects. A Prosecutor, a Whistleblower, and a Bestselling Antidepressant on Trial » (« Effets secondaires. Un procureur, un dénonciateur et un antidépresseur phare en procès »), Algonquin Books of Chapel Hill, 2008.

- Christopher Lane, Shyness. « How Normal Behavior Became a Sickness », Yale University Press, 2007 (publié en français : « La Timidité. Comment la psychiatrie et l’industrie pharmaceutique ont médicalisé nos émotions », Flammarion, 2009).

Notes

1| La version française de Wikipédia consacre un long article au « trouble bipolaire », ainsi défini : il « est caractérisé par la fluctuation anormale de l’humeur, qui oscille entre des périodes d’excitation marquée (manie) et de mélancolie profonde (dépression), entrecoupées de périodes de stabilité » (mars 2009).

2| La FDA est l’administration chargée d’autoriser la mise sur le marché des médicaments et de contrôler le marché des médicaments et des produits alimentaires (NdlR).

3| Le pouvoir abortif de la mifépristone a été mis en évidence par le Français Étienne-Émile Beaulieu en 1982 (NdlR).

4| Le NIMH fait partie des National Institutes of Health, principal organisme public de recherche médicale et principal pourvoyeur des fonds fédéraux dans ce domaine (NdlR).

5| Le financement d’une chaire universitaire correspond à une dotation globale permettant de payer le salaire d’un professeur et parfois davantage. On écrit Bristol-Myers Squibb (NdlR).

6| Le sénateur Grassley enquête aujourd’hui sur Wyeth, qui aurait payé une entreprise de rédaction d’articles médicaux pour écrire sous la signature de médecins universitaires des articles favorables au Prempro, un traitement hormonal substitutif très populaire, censé alléger les symptômes de la ménopause.

7| Cette pratique est également répandue en France (NdlR).

8| Ces entreprises sont appelées Contract Research Organizations (CRO). Elles se sont développées à partir du début des années 1990 (NdlR).

9| Le DSM (Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders), traduit en français, est le manuel de référence des psychiatres aux États-Unis et en Europe (NdlR).

10| Depuis 1992, la FDA reçoit directement de l’argent des compagnies pharmaceutiques qui souhaitent voir un essai clinique validé. Au total, on estime que plus de la moitié du budget de la FDA vient de l’industrie (NdlR).

11| Le 4 août 2008, la FDA annonça que « l’intérêt financier personnel maximum qu’un consultant peut avoir dans les firmes concernées par un comité ad hoc » est désormais de 50 000 dollars.

Sources

The New York Review of Books

Livres à ouvrir avec précaution

Les enjeux sont énormes, les passions sont vives. Beaucoup de livres consacrés aux problèmes posés par l’industrie pharmaceutique en témoignent. Certains plus que d’autres.
Ainsi l’ouvrage de Christopher Lane sur la timidité est-il considéré avec méfiance par ceux qui y voient un missile lancé par le camp des psychanalystes contre celui des psychiatres. Dans la New York Review of Books, Frederick Crews, auteur de plusieurs ouvrages acides sur l’histoire du freudisme, ne manque pas de souligner que Lane est un « critique littéraire psychanalytique, qui aligne ses positions sur des autorités aussi peu crédibles que Jacques Lacan, Élisabeth Roudinesco et Adam Phillips ». Du coup, l’analyse qu’il fait de l’histoire du DSM, le manuel de psychiatrie en vigueur, est « trop partisane pour pouvoir être prise au sérieux ». Pour Lane, écrit Crews, le DSM symbolise surtout, en effet, un désaveu de « près d’un siècle de pensée [psychanalytique] » et un « retour à la psychiatrie victorienne ». L’éditeur français du livre ne s’y est pas trompé, qui lui a donné un titre sans doute plus proche du contenu réel que le titre américain : « Comment la psychiatrie et l’industrie pharmaceutique ont médicalisé nos émotions ».

Le message du docteur Kassirer

Un bon complément à La Vérité sur les compagnies pharmaceutiques de Marcia Angell est l’ouvrage de Jerome P. Kassirer (1) . Médecin universitaire, Kassirer a été de 1991 à 1999 le rédacteur en chef de la plus réputée des revues médicales américaines, le New England Journal of Medicine, celui-là même où travaillait Marcia Angell. Il fut licencié pour s’être opposé au souhait du conseil d’administration de la revue d’en exploiter la marque pour publier des produits rédactionnels sponsorisés par l’industrie pharmaceutique. Jerome Kassirer est aujourd’hui professeur de médecine à l’université Tufts, dans le Massachusetts. Publié en 2004, son livre a largement contribué à poser les termes du débat.
Kassirer présente quantité de cas concrets illustrant la manière dont les médecins universitaires américains se laissent corrompre par l’industrie pharmaceutique et comment nombre de médicaments prescrits sont, en réalité, de la fausse monnaie. Dans un article publié en 2005 dans Science, la plus prestigieuse des revues scientifiques américaines, publiée par l’Association des scientifiques américains, le commentateur accorde un plein crédit aux informations présentées dans ce livre : il « montre clairement […] comment, en finançant des recherches, en versant des émoluments pour des fonctions de consultant (souvent en échange d’un travail étonnamment léger ou d’aucun travail), pour des exposés, pour des sièges dans les conseils d’administration, les compagnies pharmaceutiques ont établi des liens avec beaucoup, sinon la majorité, des leaders de la communauté de la recherche scientifique, y compris au sein des administrations fédérales ».
Dans son introduction, Jerome Kassirer prend soin de préciser qu’il n’est pas un excité : « Je ne suis pas opposé à la grande entreprise ni au capitalisme ni au profit. Vues dans une perspective à long terme, ces industries ont produit des médicaments qui ont allongé l’espérance de vie, prévenu des maladies graves et amélioré la qualité de vie de millions de personnes. Ces entreprises sont aussi un moteur vigoureux qui a contribué à l’essor économique phénoménal de notre pays […]. Cela dit, les efforts de ces compagnies pour influencer les médecins doivent nous faire réfléchir sérieusement. »

(1) Jerome P. Kassirer, On the Take. How Medicine’s Complicity with Big Business Can Endanger Your Health, Oxford University Press, 2004. Édition française : La Main dans le sac. Médecine + affaires : danger pour la santé, Les Éditions le mieux-être, 2007.

Les choses sont-elles en train de changer ?

Livres et scandales sont-ils en train, peu à peu, de produire un effet positif ? L’Association américaine des facultés de médecine, qui regroupe les facultés proprement dites et les hôpitaux universitaires, a demandé à ses membres d’adopter à partir du 1er juillet 2009 une politique beaucoup plus restrictive à l’égard de l’industrie pharmaceutique. Si cette directive est observée, les médecins et les autres responsables ne seront plus autorisés à recevoir des cadeaux des firmes. Seuls seront autorisés les repas offerts dans le cadre de la formation continue. En pratique, un quart des facultés ont déjà mis en œuvre ces mesures.
Par ailleurs, certains États américains sont en train de préparer des mesures du même genre, sanctions à la clé. Le plus en pointe est le Massachusetts, où une loi doit entrer en vigueur également en juillet 2009. Une amende de 5 000 dollars sera infligée à tout contrevenant.
D’autres mesures restrictives ont été prises dans le passé et ont été contournées sans difficulté par les acteurs. Il faudra attendre un certain temps avant de voir si ces nouvelles initiatives produisent un effet, lit-on dans le New England Journal of Medicine.
L’analyse des injonctions faites par l’Association américaine des facultés de médecine montre, au passage, que les compagnies pharmaceutiques arrosent aussi les étudiants eux-mêmes.

Mis à jour (Dimanche, 06 Décembre 2009 11:16)

 
Fil Informations

Méthode MAC

Comment développer facilement une mémoire étonnante !

Ainsi que l'attention et la concentration.

Lire la suite...